TEMAS PARA EL EXAMEN FINAL DE LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA 5
Los siguientes temas deben ser estudiados de forma exhaustiva por el estudiante antes de iniciar la práctica clínica en el Hospital de la Mujer por lo cual se les brindará un espacio en la práctica para tal fin, se realizarán cuises sin previo aviso para valorar el aprovechamiento del estudiante en cada tema.
· Planos de hodge: Definición de cada uno de los planos y su respectiva ubicación en la pelvis.
· Maniobras de Leopold: Para que se utilizan, como se realiza cada una.
· Valoración Apgar: Definir cada uno de los factores a evaluar y su correspondiente puntaje, valores normales y anormales.
· Definición de:
o Hipertensión inducida por el embarazo
o Diabetes mellitus gestacional
o Hiperemesis gravídica
o Amenaza de aborto
o Amenaza de parto pretérmino
o Amenaza de parto inmaduro
o Alumbramiento dirigido
o Dinámica uterina y sus partes
o Episiotomía
o Episiorrafia
o Traquelorrafia
· Definición y diferencia entre inducción y conducción
· Cuidados inmediatos y mediatos del recién nacido
· Cuidados postparto: lactancia materna, involución uterina (globo de seguridad de Pinard) , loquios.
· Parto: Fases y etapas
· Importancia de la lactancia natural
· Frecuencia cardíaca fetal (valores normales)
· Clasificación de los tipos de Líquido amniótico y grados de meconio I, II, III
· Oligohidramnios definición y que enfermedades detecta
· Polihidramnios definición y que enfermedades detecta
· Medicamentos:
Salbutamol: en que caso se utiliza y cual es la dilución
sulfato de magnesio, en que caso se utiliza y cual es la dilución
hidralazina en que caso se utiliza y cual es la dilución, aldomet, indometacina, oxitocina, methergine, vitamina K, Terramicina.
PELVIS
La pelvis femenina es más redondeada y hacen protuberancia algunos huesos anatómicos.
La cavidad pélvica puede variar por enfermedades congénitas, traumatismos, etc..., dando lugar a formas alargadas, transversales o longitudinales, más o menos estrechas que pueden dificultar el parto.
La forma cilíndrica (redondeada) tiene 2 estrechamientos: Superior e inferior.
1.− Estrecho superior:
Hay 3 diámetros anteroposteriores:
Diámetro conjugado anatómico: Desde la parte superior de la sínfisis púbica hasta el promontorio.
Mide 11.5 cm
·
Diámetro conjugado diagonal: Desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta el promontorio. Mide
12.5 cm.
·
Diámetro conjugado verdadero u obstétrico: Desde la parte posterior de la sínfisis púbica hasta el
promontorio. Mide 11 cm, y se mide deduciéndolo a partir del diagonal o a partir de una radiografía
de la pelvis.
·
Hay 2 diámetros oblicuos:
Izquierdo: Mide 12 cm. Va desde la articulación sacro−ilíaca izquierda hasta la parte más distante de
la línea innominada.
·
Derecho: Mide 12 cm. Va desde la articulación sacro−ilíaca derecha hasta la parte más distante de la
línea innominada.
·
Hay 1 diámetro transverso: Va de derecha a izquierda entre los puntos más distantes de la línea innominada.
Mide 13 cm.
2.− Estrecho medio: Es un estrecho transversal que hacen las espinas ciáticas bajo el diámetro de la cavidad.
Mide 11cm y se llama biciático.
3.− Estrecho inferior: Hay que considerar 2 diámetros:
· Diámetro transversal o isquiático: Parte baja de las 2 espinas isquiáticas. Mide 12 cm.
· Diámetro antero−posterior: Desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del cóccix.
Durante el parto, la articulación del sacro con el cóccix es móvil, y da lugar a un diámetro mayor.
CABEZA FETAL:
En la mayoría de los casos aparece flexionada, pero en algunos momentos se estira y puede presentar anomalías.
Diámetros:
Cuando el parto es normal, el diámetro bajo occipital−fontanela, es mayor que el diámetro suboccipito−bregmático. Mide 9.5 cm, por lo tanto, no va a colisionar con las partes estrechas de la pelvis.
Cuando el parto es anormal, el diámetro fronto−occipital mide 12 cm., y puede colisionar con los diámetros más estrechos de la pelvis.
· El diámetro entre el mentón y el occipital se llama diámetro mento−occipital, y mide 13 cm.
· En parto de cara, el diámetro mento−bregmático mide 9.5 cm, y por lo tanto, no colisiona.
Con una pelvis normal y una presentación normal, el parto sucede casi siempre por vía vaginal.
Cuando se presentan anomalías por posición del feto, el parto se realiza por cesárea.
Estos diámetros se pueden medir mediante una radiopelvimetría en posición anteroposterior, y obtenemos los
siguientes diámetros:
· Biespinoso: Mide 24 cm. Diámetro entre las dos espinas iliacas anterosuperiores.
· Bicrestíleo: Mide 28 cm. Diámetro entre las dos partes más salientes de las crestas iliacas.
· Bitrocantéreo: Mide 32 cm. Diámetro entre la prominencia de los trocánteres femorales.
Conjugado externo: Mide 20 cm. También se llama de Baudeloque. Es un diámetro anteroposterior
que va desde la cara anterior de la sínfisis púbica hasta la prominencia de la apófisis de la 5ª vértebra lumbar.
·
CONJUGADO EXTERNO − 9 = CONJUGADO VERDADERO
PLANOS DE HODGE:
Son unos planos ideales. No existen en la realidad. Son referencias y son paralelos entre sí:
· El primero coincide con el conjugado anatómico del estrecho superior.
· El segundo pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis.
· El tercero pasa por la espina ciática.
· El cuarto pasa por la punta del cóccix.
Estos planos sirven para decir a que altura está la parte más alta del feto. Así, se puede decir cuanto falta para terminar el parto.
Órganos genitales:
Los órganos genitales se dividen en dos áreas:
· Genitales externos: Vulva y anexos.
· Genitales internos: Vagina, útero, trompas de Falopio y ovario.
En clínica los genitales se dividen en :
Tracto genital inferior: Vulva, vagina y cuello uterino. Tiene dos partes, una externa que es el ectocervix, y otra interna que es el endocervix.
·
· Tracto genital superior: Cuerpo uterino, trompas de Falopio y ovarios.
Genitales externos:
Están rodeados por los labios vulvares (mayor y menor) que se unen en la parte anterior para formar el capuchón del clítoris. Fuera están los labios mayores.
Entre la abertura de los labios menores está el vestíbulo, donde está la desembocadura de la uretra, y por debajo, la desembocadura de la vagina.
Entre la entrada vaginal y el ano, está el periné, que también forma parte de los genitales externos. El periné es una parte dérmica, celular, adiposa, muscular y fascial, y se va a producir su distensión máxima cuando sale la primera parte del feto, y algunas veces se tiene que cortar para dar mejor salida al feto, y esto es lo que se
llama episiotomía.
Desde el punto de vista ginecológico, se puede producir prolapso uterino, que es el descenso del bloque genital hacia abajo, y esto ocurre cuando se rasga el periné.
Otra parte de los genitales externos son las glándulas de Bartollini, que están entre la unión de los genitales de la piel y la pared abdominal. Es una unión cutáneo−mucosa. Su función es lubricar los genitales externos y pueda traer problemas inflamatorios como bartollinitis, e incluso la formación de tumores benignos y pocas
veces malignos.
Genitales internos:
Vagina: Es un órgano de copulación, y por aquí tiene que pasar el feto, distendiéndola, por lo tanto, tiene gran capacidad de distensión y está tapizada por un epitelio plano estratificado similar al de la piel. Es importante porque la mayoría de los tumores del tracto genital se desarrollan a partir de ese epitelio.
La vagina termina en dos fondos de saco (superior e inferior) y en otros dos laterales. Los 4 fondos se llaman fondos de saco vaginal, a través de los cuales se puede palpar la parte inferior de la cavidad pélvica.
Útero: órgano impar medio, que normalmente tiene inclinación hacia delante, hacia la vejiga, y que tiene forma piriforme. Tiene 2 partes, una penetra en la vagina y se llama cuello uterino (cervix), y la otra es el cuerpo uterino.
Desde el punto de vista estructural, en el útero se diferencia:
· Capa externa: Recubre todos los órganos abdominales. Es el peritoneo visceral.
Capa media: Es la capa muscular y se llama miometrio, que es la parte más gruesa, y está formada por muchas fibras musculares que van a construir el motor del parto. Puede ser asentamiento de tumores benignos.
·
· Parte interna: Es la glándula mucosa que se desprende durante la regla, que es, o puede ser, el asiento del óvulo cuando se implanta en el útero y que tiene la misión de nutrirlo en el embarazo.
Parte inferior: Produce mucina, y puede producir, por el influjo hormonal diferentes trastornos. Así mismo, esta capa mucosa puede producir diferentes alteraciones y puede ser asiento de enfermedades benignas o malignas como cáncer de miometrio.
·
Trompas de Falopio: Nacen de los dos cuerpos uterinos que están en la parte superior y lateral del útero y tienen una porción fija en el útero, y una libre en la porción peritoneal. Tienen las siguientes funciones:
· Función de captación ovular.
· Función de transporte, produciéndose la fecundación en ellas.
· Función de nutrición durante las primeras divisiones.
Las trompas de Falopio pueden ser asentamiento de numerosas infecciones llamadas salpingitis, que se acompañan de infecciones en el ovario porque las trompas y el ovario forman el anexo uterino. También las trompas pueden ser asentamiento de tumores en raras ocasiones, y en las trompas se puede producir el embarazo porque el huevo no pasa al útero, y este embarazo se llama extrauterino o ectópico, que termina en la primera semana de gestación.
Las trompas de Falopio tienen 4 partes:
· Intersticial: Se introduce en el cuerpo uterino.
· Ístmica: Es la parte más delgada.
· Ampular o ampollosa: Es la más gruesa. En ella se produce la fecundación.
Libre o fímbrica: Termina en forma de prolongaciones llamadas fimbrias, y es la que se acopla en el ovario y recoge el óvulo.
·
Ovarios: Están uno a cada lado sujetos por un ligamento llamado útero−ovárico. En él se van a producir los óvulos, y tienen un sistema de sostén que es el estroma ovárico, y dentro tiene células germinales, que son los ovocitos y que son los precursores del óvulo. El ovario tiene dos partes: Estromal (tejido conjuntivo)Aparataje folicular: Gran cantidad de folículos primordiales que van a producir en cada ciclo la maduración completa de uno de ellos. Los tumores de ovarios benignos son los quistes, pero también los hay malignos como el cáncer de ovario. Estos genitales están anclados a la parte ósea de la pelvis. El útero está sujeto a la pelvis por muchos ligamentos. Al pubis por los ligamentos útero−pubianos. Por detrás, dos ligamentos que rodean el recto que son los útero−sacros. Lateralmente por los ligamentos más fuertes que son los cardinales. Estos ligamentos llevan vasos sanguíneos y linfáticos que nutren los genitales. También son importantes porque cuando existe relajación de estos ligamentos o sección, se produce una caída de los órganos genitales hacia abajo llamada prolapso genital. Los genitales están vascularizados por la arteria uterina, que llega a la unión del cuerpo y cuello uterino y da ramas que perforan la capa mucosa y se llaman ramas perforantes o penetrantes. La arteria uterina se anastomosa con la ovárica, y la vascularización que resulta de esta unión asegura la vascularización de las trompas de Falopio y ovarios. Saliendo de la hipogástrica hay una rama que es la vaginal y que irriga toda la vagina. Los genitales externos están irrigados por la pudenda. La inervación de los genitales está
asegurada por los nervios de los últimos pares espinales para los genitales internos, y por ramas de los nervios pudendos para los genitales externos. Bajo el punto de vista del sistema linfático, la circulación linfática es importante porque el cáncer de cuello uterino se propaga por vía linfática.
Anatomía de la mama: Es un órgano par, que se desarrolla en la pubertad y que a partir de los 20 años poco se va a modificar anatómicamente, a excepción de causas fisiopatológicas. La mama se asienta en las costillas y está recubierta por la piel, y tiene un plano profundo.
Tiene dos componentes:Glandular: También se llama árbol galactóforo o ductal. Sufre las transformaciones de la lactancia y desarrolla los tumores.
Tejido graso: Envuelve laglándula mamaria
Dividimos la mama en 4 cuadrantes, y el que tiene más tejido glandular es el cuadrante súpero−externo. Tiene un conducto excretor que sale por el pezón y que recoge todo lo que viene del árbol ductal. La mama es el asiento del tumor más frecuente que tiene la mujer: el cáncer de mama.
Gametogénesis:
Es la formación de gametos masculinos (espermatogénesis) y femeninos (ovogénesis).
Ovogénesis: Los gonocitos desde la vida intrauterina al nacimiento se multiplican y dan lugar a ovogonias.
Gonocitos −−− Ovogonias −−− Ovocito primario −−− Ovocito secundario −−− Óvulo.
Hasta lapubertad, las ovogonias se transforman en ovocito primario, y luego en ovocito secundario, que se dividen muchas veces, dando lugar en ocasiones al corpúsculo polar, que tiene la misma carga genética. Luego, el ovocito secundario se transforma en óvulo. Este proceso dura desde la pubertad hasta la menopausia.
Espermatogénesis: El gonocito se multiplica y da lugar a la espermatogonia. En la pubertad, se transforma en espermatocito primario, éste en espermatocito secundario, y éste da lugar al espermatozoide o espermio.
Gonocito −−− Espermatogonia −−− Espermatocito primario −−− espermatocito secundario −−−Espermatozoide
Este proceso dura desde el periodo embrionario hasta la muerte, pero los espermios maduran desde la pubertad hasta la muerte.
Cuando existe una relación en el momento medio del ciclo, el
espermatozoide sube desde la vagina por el útero y pasa a la trompa de Falopio, y en su tercera parte se unen los dos gametos, óvulo y espermatozoide. En este momento se forma el huevo o cigoto y al unirse las dos cargas tienen lugar el determinismo genético del sexo del feto. Este determinismo tiene como consecuencia, por un lado la modificación del citoplasma y de la membrana del núcleo, y por otro lado, la determinación del sexo por el cromosoma X o Y. Al tercio externo de la trompa de Falopio llegan muchos espermatozoides, pero solo uno va a penetrar en el óvulo, y en el momento de la unión de los gametos comienza el embarazo, y se llama día 0. Tras la unión se forma el cigoto y a partir de ahí, comienza un proceso de multiplicación celular hasta que a la hora 50 hay un huevo con 8 células. Este proceso sucede durante su transporte que dura entre 5−7 días y que se llama viaje tubárico; y se va multiplicando hasta un período en el que tiene entre 12 y 16 células y llega a la cavidad uterina, y este período es el estado de mórula, y a partir de este momento, que sucede en el cuarto día post−fecundación, esta mórula se hace una cavidad y se llama blastocito.
En el día 6º,el huevo llega al endometrio y se implanta en él, y en ese periodo, el endometrio está en fase de secreción. A partir de ahí, ya está el huevo implantado y hay una parte que emite digitaciones y que da lugar a la placenta, y otra parte celular que da lugar al embrión. Esta implantación sucede en los dos tercios superiores del útero.
Esto es lo que se llama embarazo utópico, y puede suceder tanto en el fondo, en las caras laterales o en las
caras posteriores. Cuando no sucede la implantación normal, sucede la anormal, y puede suceder en el endocervix, en las trompas de Falopio, en el ovario o en la cavidad abdominal, y es lo que se llama embarazo ectópico, que es aquel que está situado fuera de los dos tercios del externos.
La parte implantada es el trofoblasto, que es lo que va a dar lugar a la placenta. La parte que queda libre hacia la cavidad uterina tiene 2partes: Una hoja externa que se llama ectoblasto y otra interna que se llama endoblasto; esto ocurre en el día14.
En el día 15, tiene lugar la aparición de la hoja media que se llama mesoblasto o cordomesoblasto.
A partir de aquí no hay más diferenciación de hojas, por lo tanto, se habla de disco trilaminar. Para que sucedan estas hojas, el huevo se va a nutrir entre los días 5 y 7 de las secreciones de las trompas de Falopio.
Entre los días 8 y 14, se nutre de las glándulas y del estroma endometrial. A partir del día 15, la nutrición se realiza a partir de
los vasos sanguíneos que llegan al endometrio. De la placenta salen dos membranas:
Corion: Membrana que contacta con la pared uterina.
Amnios: Membrana que divide la cavidad amniótica.
De ahí que a esa cavidad donde se mueve el feto se le llame cavidad amniótica, donde está el líquido amniótico. Esa placenta, a partir del segundo mes, retoma la producción hormonal. Se diferencia una cara materna, que es la que se introduce en el endometrio y que tiene un diámetro de 20 cm al final del embarazo, y unas prolongaciones llamadas cotiledones. La cara que queda hacia adentro es la cara fetal, que se une al feto por el cordón umbilical. Cada uno de los cotiledones está constituido por unas vellosidades llamadas vellos coriales, que están recubiertas de trofoblasto.
En el desarrollo del huevo después de la fecundación hay dos periodos: Uno que comprende los 60 primeros días, que es el periodo embrionario, y otro que comprende los restantes 7 meses y es lo que se denomina periodo fetal.
Periodo embrionario:Es el más importante. Si partimos de que el día 0 es el de la fecundación y el 6º es el de la implantación del huevo en el endometrio, tenemos que el día 15 es el de gastrulación, que tiene por objeto la formación de la 3ª hoja embrionaria o lámina media que se llama mesoblasto, y en este momento se forma lo que se llama el disco trilaminar.
En este momento, el embrión mide 1.5 mm.En el día 17 aparecen los somitas, a partir de los cuales se desarrollan los distintos segmentos del cuerpo.
En el día 18 comienza el desarrollo del sistema nervioso, sistema auditivo y sistema cardiaco. En el día 21, el embrión mide 2.5 mm. En el día 24 aparece la membrana laringea, es decir, empieza a formarse la laringe como parte del aparato respiratorio. Aparecen también los primeros vasos sanguíneos en el embrión y aparece la membrana faríngea, es decir, el comienzo del aparato digestivo. En el día 26 se cierra la parte superior del cerebro y aparecen los miembros superiores.
En el día 28 se cierra el neuropolo posterior, es decir, la parte posterior de la médula. Aparece el esbozo óptico, los pulmones, el páncreas y las piernas.Al final del primer mes del periodo embrionario, el embrión mide 4.5 mm.Al comienzo del segundo mes aparece el esbozo del olfato, la membrana olfativa, y en el día 35 aparecen las vesículas cerebrales. En el día 42 aparece la mano sin dedos y en el 45 el embrión mide 17mm.En el día 49, aparece la membrana anal abierta, y el corazón con cuatro cavidades. Esto es importante porque cuando somos capaces de delimitar las 4 cavidades cardiacas por medios sofisticados de ecografía, podemos decir con un 95 % de seguridad que el feto no va a sufrir trastornos
Cardiacos. En el día 56 aparecen los dedos separados y dejan de ser paletas las manos y piernas. Al final del segundo mes del periodo embrionario, el embrión mide 30 mm. En el periodo embrionario suceden los hechos más importantes en la formación del nuevo ser.
Cualquier causa que pueda afectar al desarrollo del periodo
puede formar malformaciones. De cada una de las hojas embrionarias se desarrollan las distintas partes:
Hoja externa: Ectoblasto: Sistema nervioso y piel.
Hoja media: Mesoblasto: Huesos, tejido músculo−conjuntivo, aparato circulatorio y renal.
Hoja interna: Endoblasto: Aparato digestivo y aparato respiratorio.
Todo esto es posible por los intercambios que suceden en el espacio intervelloso, donde la sangre materna penetra en ese espacio y baña las vellosidades por la diferencia de presión entre sangre materna y capilar fetal.
El capilar fetal lleva las sustancias a la vena umbilical y ésta al feto. El feto, una vez usadas esas sustancias las disuelve por las arterias umbilicales.
La nutrición que sucede en el embarazo humano es hemotrófica (directamente de la sangre).
Del compartimiento materno pasa oxígeno y el feto devuelve CO2; pasan agua y electrolitos y el feto devuelve agua que le sobra y urea; pasan hidratos de carbono, proteínas lípidos, vitaminas, y el feto devuelve los productos de deshecho después de metabolizarlos; pasan hormonas y el feto devuelve los desechos; pasan anticuerpos, medicamentos y también pueden pasar virus, causando la enfermedad en el feto e incluso la muerte.
Con esta nutrición, el embrión primero y luego el feto, crecen. Así, a las 25 semanas mide 8.5 mm; a los 2 meses mide 33 mm; a los 4 meses mide 135 mm; a los 6 meses mide 230 mm; y a los 9 meses
mide 335 mm.
Esta es la distancia cráneo−caudal, porque en el útero tiene las piernas encogidas y no se pueden estirar.
El peso también va aumentando. Así, al 2º mes pesa 10 gr. en el 3º pesa 45gr. y al final del embarazo pesa 3500 gr. Si un niño nace a los 7 meses pesa 1700 gr. y es prematuro, y tiene más probabilidades de padecer problemas que si nace a los 8 meses, que ya no es prematuro y no necesita cuidados porque ya pesa 2500 gr.
Periodo fetal:
Sucede la complementación de los hechos que han comenzado en el periodo embrionario. En este periodo, el feto crece y engorda, y maduran sus órganos y va a terminar en el parto. Si nace antes de las 36 semanas va a ser prematuro, y si nace después tiene más posibilidades de vida.
Signos y síntomas de embarazo:
1.− De sospecha:
· Amenorrea: Falta de la regla, generalmente por causa fisiológica.
· Náuseas y vómitos por las alteraciones del sistema nervioso vegetativo.
· Cambios en las mamas por el trastorno premenstrual.
· La progesterona va a hacer que las mamas aumenten de tamaño y que se modifique su componente glandular.
· Polaquiuria: Micciones cortas, de escasa duración y repetidas.
· Mareos.
· Gastralgias y pirosis, que es la sensación de quemazón retroesternal que se confunde con la acidez.
2.− De probabilidad:
Aumento de tamaño del abdomen debido al aumento del útero por el crecimiento del embrión y luego del feto.
Los signos son: De Hegar, Piscacek, Noblebudin, Goodel, Chadwick.
· Signo de Chadwick: Aumento de la vascularización en todo el organismo y en la vagina y en el útero, al aumentar la vascularización aparece una coloración cianótica.
· Signo Budín: Los dedos que se introducen en la vagina chocan con la pared del útero que está engrosado y lobuloso.
· Signo de Hegar: Al hacer una delimitación del útero con las dos manos, parece que la parte alta del útero está independiente.
· Signo de Piscacek: Si hay embarazo, el útero sufre un abombamiento detectado por la acción combinada de las dos manos.
3.− De certeza:
· Latido cardiaco fetal: La frecuencia está entre 120−160 latidos por minuto.
· Movimientos fetales.
· Ecografía:
· Visión de embrión o feto.
· Rayos X: Visión del esqueleto fetal. Es un método que solo se utiliza en la segunda parte del embarazo por los problemas de radiación, y casi solo se utiliza para observar las anomalías de la pelvis.
· Analítica de orina: Buscando gonadotropina corial, que se produce en la placenta sólo durante el embarazo en condiciones normales. Esta prueba puede ser positiva y no haber embarazo porque esta hormona es similar a la LH que se puede producir en cantidad elevada en diferentes estados patológicos.
Consulta prenatal:
Objetivo:
1.− Esclarecimiento, guía y exámenes regulares para evitar los riesgos prenatales.
2.−Reconocimiento precoz de los embarazos de alto riesgo, así como una tipificación de los mismos para prestar la asistencia adecuada.
3.− Acciones educativas sobre la preparación de la pareja para el embarazo, el parto y los cuidados del recién nacido.
4.− Descenso de la morbi−mortalidad maternal perinatal elevando el nivel de salud de la población gestacional e infantil.
5.− Cobertura de los cuidados prenatales: Prevención de riesgos
potenciales en los embarazos presuntamente normales, mediante consultas realizadas a lo largo de la gestación que permitan tratar los trastornos que hubiesen.
Consulta prenatal: Según la OMS, la primera consulta debe de realizarse en todos los casos de amenorrea con presunción de embarazo. La primera consulta debe de realizarse antes de la 12ª Semana. Frecuencia: Hasta la 36ª semana cada 4−6 semanas. De la semana 37 a la 40, cada 2−3 semanas. Más de 40 semanas, 1−3 veces por semana.
Acciones:
Medición de altura del fondo uterino
Auscultaciónfetal: La frecuencia fetal está entre 120 y 165.
Estática fetal: Cómo está colocado el feto en el útero. Se hace mediante las maniobras de Leopold.
Exploración de la pelvis .Exploración preparto (pronóstico de
parto)
Pruebas de laboratorio (infecciones, diabetes): Incluyen analítica de tipo general de orina y de sangre (grupo sanguíneo, factor Rh, hemograma, coagulación, bioquímica elemental).
También se puede hacer el test de O`Sullivan entre la 24 y 28 semana, que consiste en la administración de 50 gr. de glucosa por vía oral y al cabo de una hora se mira la glucemia. Si hay 140 mg está indicado hacer una curva de glucemia estándar. Si dos valores de esta curva son anormales se puede hablar de diabetes gestacional y se trata con dieta o insulina.
Ecografía: Se puede hacer cuando queramos, pero la más importante es la que se hace en la semana 18−20, porque aquí se pueden ver evaluación del estado fetal anteparto: Se ve si hay actividad uterina en cuando a actividad contráctil y también se ve el latido fetal. Es lo que se llama el test basal, que consiste en controlar el latido fetal durante una hora para ver si es normal.
Acciones informativas y promotoras de la salud. La consulta de embarazo hay que hacerla en una camilla de exploración recta. Cuidado si está en la segunda mitad del embarazo porque se puede marear y no debemos forzarla a estar sentada porque el útero aumenta de tamaño y comprime la vena cava al estar acostada. Con la paciente acostada vamos a poder determinar la estética fetal, haciendo maniobras a través del abdomen, estas maniobras son las maniobras de Leopold, y son 4.
Maniobras de Leopold:
1.− La primera nos permite fijar a que altura está el fondo del útero.
2.− La segunda nos sirve para delimitar en que parte está el dorso fetal. Esto es importante porque la delimitación del dorso va a indicar la posición fetal. Además, tiene importancia porque los sonidos del corazón se transmiten hacia el dorso, y si delimitamos el dorso sabemos donde hay que auscultar al feto.
3.− En la tercera maniobra se pone la mano en forma de pinza y permite saber donde está situada la cabeza fetal (presentación fetal), que en un 85 % de los casos está en la parte baja de la pelvis en contacto con pelvis (presentación cefálica), en el 3 % hay presentación podálica con los pies hacia abajo, y en el 1 % de los casos hay posición transversa, que es con el hombro hacia abajo.4.− La cuarta maniobra consiste en ver si la presentación ya ha penetrado la pelvis o no, (ver si la cabeza está fija en la pelvis o no).Con las maniobras 1, 2 y 3 podemos fijar la posición y presentación. Además, podemos fijar la situación, que es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el de la madre. Cuando coinciden hablamos de situación longitudinal. Cuando no coinciden puede ser que esté perpendicular, situación transversa, o si no, oblicuo, situación oblicua.
Por último, fijar un cuarto concepto, que es la actitud fetal. La más normal es la actitud flexionada o de flexión, donde el feto está flexionado sobre sí mismo. Cuando se pierde la actitud de flexión, hablamos de deflexión, es decir, el feto pierde la actitud compacta y aparecen los brazos o piernas extendidos, o la cabeza hacia atrás,
etc.
Monitoreo fetal: es un medio para la auscultación fetal, que es un medio auditivo (se ponen sobre el vientre de la madre)
Un papel, mediante un sistema conectado a la madre va deslizándose a 1 cm/minuto y va recogiendo en la parte baja la contractibilidad uterina si la hay, y en la parte de arriba la frecuencia cardiaca fetal.
Palpación del abdomen mediante las maniobras de Leopold, para valorar presentación y posición del feto.
o 1ª maniobra: determinar si en el fondo del útero está la cabeza o las nalgas.
o 2ª maniobra: determinar la posición de la espalda fetal opuesta a las extremidades.
o 3ª maniobra: registrar si la cabeza o nalgas están por encima de la sínfisis del pubis.
o 4ª maniobra: registrar la posición de la prominencia cefálica.
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Monitoreo fetal intraparto:
Se basa en el registro de la frecuencia cardíaca fetal asociada a contracciones, o sea durante el trabajo de parto, sea espontáneo o inducido. En este caso sí es útil, tanto para determinar la adecuada oxigenación fetal, lo que nos permite proseguir el trabajo de parto con seguridad por ser bien tolerado por el feto, como para detectar precozmente el sufrimiento fetal agudo, e indicar oportunamente la inhibición de las contracciones y finalizar el mismo mediante una operación cesárea, evitando secuelas neurológicas.
LIQUIDO AMNIOTICO
Definición Es un líquido claro y ligeramente amarillento que rodea el bebé dentro del útero (feto) durante el embarazo y que está contenido en el saco amniótico.
El feto flota en el líquido amniótico y durante el embarazo dicho líquido amniótico aumenta en volumen a medida que el feto crece. Este volumen alcanza su punto máximo aproximadamente en la semana 34 de gestación, cuando llega a un promedio de 800 ml. Aproximadamente 600 ml de líquido amniótico rodean al bebé a término (a la semana 40 de la gestación). El bebé hace circular constantemente este líquido al tragarlo e inhalarlo y reemplazarlo a través de la "exhalación" y la micción.
El líquido amniótico cumple numerosas funciones para el feto, a saber:
- Protege al feto de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos súbitos.
- Permite el movimiento libre del feto y el desarrollo musculoesquelético simétrico.
- Mantiene al feto a una temperatura relativamente constante para el medio ambiente que lo rodea, protegiéndolo así de la pérdida de calor.
- Permite el desarrollo apropiado de los pulmones.
La condición en la que se presenta una cantidad excesiva de líquido amniótico se denomina polihidramnios, que con frecuencia acompaña a los embarazos múltiples (mellizos o trillizos), anomalías congénitas o a la diabetes gestacional.
La condición en la que hay una disminución de cantidad de líquido amniótico se denomina oligohidramnios y puede acompañar a embarazos postérmino, ruptura de membranas, disfunción placentaria o anomalías fetales.
Las cantidades anormales de líquido amniótico pueden motivar un control adicional del embarazo.
La extracción de una muestra de líquido amniótico se denomina amniocentesis y puede proporcionar información con respecto al sexo, estado de salud y madurez del feto.
LIQUIDO AMNIOTICO MECONIZADO
El papel del meconio como indicador de compromiso fetal no se comprende del todo. Varios estudios demostraron que el líquido amniótico teñido de meconio aumenta el riesgo de compromiso fetal.
Aunque se lo considera un factor de riesgo, su ocurrencia es frecuente y el resultado perinatal, en esos casos, generalmente normal.
El propósito de la presente revisión fue evaluar el significado clínico del líquido amniótico teñido con meconio.
El líquido amniótico meconial se asocia con embarazos postérmino y mayor riesgo de trazados de frecuencia cardíaca fetal anormales, partos por cesárea debido a la inquietante condición fetal y bajos puntajes de Apgar.
El meconio espeso se relaciona con aumento de riesgo de complicaciones neonatales (por ejemplo, síndrome de aspiración meconial y asfixia neonatal).
Así, la presencia de meconio espeso debería ser considerada marcador de posible compromiso fetal, y hace necesaria una evaluación más prudente del bienestar fetal durante el trabajo de parto y el parto.
CAMBIOS QUE SUCEDEN EN EL EMBARAZO:
Son de dos tipos: Locales, que son los que se refieren al aparato genital, y generales que son los extragenitales: Cambios locales:
1.− En el útero: Aumento de tamaño, grosor y peso: El aumento de grosor se debe fundamentalmente al miometrio, en el cual aumenta el grosor de las fibras, y también se debe al aumento de las fibras musculares.Hay una hipertrofia (aumento del tamaño de fibras) e hiperplasia (aumento del número de fibras). Esto es la base de la preparación del útero para el parto, ya que el miometrio es el motor
del parto, de ahí que se haga más fuerte. Un útero normal pesa 60 gr fuera del embarazo, y al final del embarazo puede llegar a pesar 1 kg. El útero concentra gran parte de la volemia materna: Aumenta su vascularización hasta un sexto de la volemia materna. Reblandecimiento: Debido al aumento de la volemia el útero se reblandece. Hipervascularización Hipersecreción: Se puede considerar de dos formas. Una es el aumento de la secreción de glucógeno en las glándulas endometriales. Debido al aumento de la
vascularización aumenta el glucógeno. La segunda es que aumenta la secreción del endocervix, que segrega mucina, que se hace más espesa y adherente y cierra el útero por abajo.
Contracciones: Sobre todo en el embarazo, es necesario saber que hay contracciones uterinas que se llaman de Braxton−Hicks, y que son contracciones no dolorosas que se pueden producir por la exploración.
En la parte media entre el cuello y cuerpo del útero hay una zona que separa ambas partes que se llama istmo uterino, que en condiciones normales es milimétrico, pero durante el embarazo aumenta de tamaño (10 cm en longitud) y se llama segmento inferior.
2.− En el ovario: Cesa el proceso de maduración folicular. Persiste el cuerpo amarillo hasta la 10ª semana y tendrá la función de producir progesterona, hormona mantenedora del embarazo. En el cuarto mes, el útero está en un punto equidistante entre ombligo y pubis. En el noveno mes, el útero está en la parte baja de las costillas. En el octavo mes y medio, el útero está más alto en las mujeres embarazadas por primera vez, debido a que el feto está aún sin meter en la pelvis. En la formación del segmento inferior, que es indistinguible en la fase pregestacional, y durante el embarazo aumenta de tamaño, y partir del istmo se forma el segmento inferior por estiramiento del istmo. El segmento inferior tiene gran importancia porque es la parte más delgada del útero, y porque incluso puede multiplicar por 10 o por 20 su tamaño, lo que se llama anillo fisiológico, y en situaciones patológicas llega al ombligo (anillo patológico) y entonces puede romperse el útero.
También es importante porque en la cara anterior es por donde se produce la cesárea porque está poco vascularizada. Cuando hay un estiramiento patológico, indica que hay una obstrucción del parto, y puede ocurrir rotura por esa zona más delgada.
3.− En la vagina: Proliferación epitelial debida a las hormonas producidas por el cuerpo amarillo y a hormonas producidas en la placenta. Congestión vascular y edema: La vagina y ectocervix aparecen más vascularizadas (signos de Hadwick), y entonces hay extravasación de plasma y ligero edema y coloración azulada. Aumento de la elasticidad: Durante el embarazo es aún más
elástica.
4.− En la mama: Hay un aumento de tamaño que comienza entre la sexta y octava semana y que es provocado fundamentalmente, no solo por el aumento del tejido glandular, sino también por el aumento de la vascularización de la mama. Hay un aumento vascular e incluso de la grasa. El tejido glandular se convierte secretor, incluso unos días antes del parto. La secreción calostral o calostro es la secreción que se produce en los días inmediatos al parto, que es lo ideal para la primera alimentación del niño. Pigmentación más oscura de areola y pezón. También ocurre en la cara, cicatrices, etc...Aumento del tejido glandular.
Cambios generales:
1.− Aparato urinario:
a) Polaquiuria: Congestión y compresión vesical. La mujer orina muchas veces y poca cantidad. Esto a veces se confunde con infección urinaria, pero en la infección urinaria se produce dolor y en el embarazo no sucede esto. La polaquiuria se debe a la congestión y compresión vesical. La congestión en la primera mitad del embarazo y la compresión en la segunda mitad.
b) Mejor funcionamiento renal por aumento del riego sanguíneo: Mejor eliminación. El índice de eliminación de orina es muy importante en las enfermedades hipertensivas, porque el riñón funciona mal.
c)Aumento del estancamiento urinario por disminución del tono y de la motilidad: El tono está influenciado por la progesterona, que tiene
efecto relajante, lo que produce disminución del tono, y por lo tanto, estancamiento, y el líquido estancado produce infecciones urinarias muy fuertes durante el embarazo. La infección incluso puede producir el parto prematuro.
2.− Sistema músculo−esquelético:
a) Relajación articular: Las articulaciones por acción de la relaxina están más relajadas y se movilizan más.
b) Cambios posturales: Lo que sucede es que hay una alteración de la curva de la columna vertebral, ya que aumenta la lordosis. Esto es debido a que la mujer pierde su centro de gravedad, sino lo hiciera se caería hacia delante.
c) Diastasis de los músculos rectos del abdomen: Separación de los músculos abdominales al crecer el abdomen. Luego vuelven a su estado normal. Síndrome del túnel carpiano: Es un dolor que aparece en una mano, más por la noche, porque hay una compresión a nivel de la muñeca de los nervios que llegan a la mano y se produce un atrapamiento de los nervios del túnel del carpo que aprisionan a uno de los nervios que pasan por ahí y se produce dolor.
3.−Aparato digestivo:
a) Aumento de la vascularización bucal: La dentadura se le mueve, le sangran las encías, etc... Esto es debido al aumento de la vascularización.
b) Aumento de la salivación (ptialismo): también se llama sialorrea. En ocasiones es muy incómodo porque a la mujer se le llena la boca de saliva y tiene que estar tragando o escupiendo continuamente. Desaparece en la segunda mitad del embarazo.
c) Náuseas y vómitos:
No deben de pasar de la 16ª semana. Son vómitos que no tienen relación con la ingesta.
d) Aumento del apetito (polifagia) y aumento de la sed (polidipsia): La polifagia y polidipsia junto con la poliuria son signos de diabetes, por lo que hay que tener cuidado y no echarle solo la culpa al embarazo.
e) Hipomotilidad gástrica (disminución de la acidez): Hay disminución del HCl.
f) También hay pirosis (reflujo gastro−esofágico): El cardias se abre más por la acción relajante de la progesterona y se produce reflujo al esófago.
g) Estreñimiento: Mayor reabsorción de agua y acción progesterónica. La mayor parte de los estreñimientos provienen del
embarazo.
4.− Aparato respiratorio:
a) Aumento del perímetro torácico.
b) Elevación del diafragma. (tercertrimestre)
c) Aumento del volumen inspirado y espirado.
d) Respiración más profunda y frecuente.
e) Disnea por mayor sensibilidad del centro respiratorio y acción progesterónica.
f) Voz más gruesa (afonía) por aumento(edema) de cuerdas vocales.
5.− Sangre:
a) Aumento del volumen sanguíneo (volemia) a partir del a 10ªsemana. La volemia alcanza el máximo en la 30−34 semana.
b) Aumento del volumen plasmático.
c)Disminución de hematíes.
d) Hemoglobina: 11 gr / 100 ml. La hemoglobina disminuye.
e) Aumento de leucocitos.
f) Aumento de los factores de coagulación.
6.− Sistema cardiovascular:
a) Crecimiento del corazón (hipertrofia del miocardio), aumento del volumen sistólico (aumento de la volemia). El crecimiento se debe a
la hipertrofia y al aumento del volumen.
b) Desplazamiento del corazón hacia delante y hacia la izquierda por la elevación del diafragma: Modificaciones de electrocardiograma.
c) Ruidos cardiacos más fuertes. Arritmias y soplos.
d) Aumento del gasto cardiaco (30−50%).e) Frecuencia cardiaca: Aumenta 10 latidos por minuto.
f)Aumento de la presión venos en extremidades inferiores. Hipotensión arterial en reposo: Compresión de vena cava interior.
g) Hipotensión ortostática por disminución del retorno venoso. Se manifiesta por varices y hemorroides.
h) Hipotensión arterial en segundo trimestre.
i) Epistaxis (sangrado) por aumento vascular.
7.−Sistema endocrino:
a) Gonadotropina corial (hCG): − Segregada por el sincitiotrofoblasto a partir del día 14.− Estimula la producción de estrógenos y progesterona.− Su presencia es una prueba de embarazo positiva.
b) Lactógeno
placentario (HPL):− Aumenta la disponibilidad de proteínas.− Efecto diabetógeno en la madre (estimula la producción de insulina)
c) Hormona estimulante del melanocito (MSH): − Junto con los estrógenos causa obscurecimiento de la piel.
d) Aldosterona:− De origen suprarrenal− Aumenta a partir de la semana 15.−Estimula la reabsorción de sodio y agua.− Su aumento lo compensa la progesterona. − Desequilibrio de aldosterona./ progesterona: Hipertensión arterial.
e) Estrógenos:− Se producen en la placenta.− Crecimiento de genitales (sobre todo útero y mama).− Intervienen en la génesis de las estrías cutáneas (aumento de esteroidessuprarrenales que dan lugar a debilidad del tejido elástico).− Producen cambios vasculares.− Garantizan la disponibilidad de nutrientes.− Estimulan la MSH: Obscurecimiento de la piel.
f) Progesterona:− Se produce en la placenta.− Favorece el desarrollo del endometrio.− Contribuye a la implantación del huevo.− Tiene efecto sedante sobre miometrio.
− Favorece el desarrollo de los ductos mamarios.− Estimula la eliminación de sodio.− Reduce motilidad gastrointestinal.
PARTO Y PUERPERIO NORMAL:
El parto es la terminación del embarazo en un término fisiológico. Está en la 40 semana y es lo que se llama parto a término. También puede ocurrir cuando el feto está maduro, es decir, que pesa 2500 gramos o más. Esto puede ocurrir en la 37ª semana, y también pertenece al parto a término. Cuando el parto sucede más allá de la semana 42 se habla de parto post−término, que es el equivalente del embarazo prolongado, que puede ser cronológicamente prolongado (mujer que pare más allá de la semana 42, pero el embarazo es normal y ocurre porque tiene ciclos irregulares, etc.) o prolongado biológico (casos de enfermedades que alteran la función de la placenta y pueden tener consecuencias sobre el feto). Cuando el parto ocurre antes de la semana 37 se llama parto pre−término o parto prematuro. Esto da lugar a un feto de menos de 2500 gramos de peso, que es prematuro y tiene posibilidades de morir porque es
inmaduro. Aquí hay un concepto que es el parto inmaduro, que ocurre cuando el feto nace entre la semana 20 y la 29. Este feto tiene más peligros porque no está desarrollado. Cuando el parto se interrumpe en la semana 20 o antes, se llama aborto.
El parto se pone en marcha, fundamentalmente, porque hay una secreción exagerada de oxitocina en el lóbulo posterior de la hipófisis, que es una hormona que tiene la propiedad de contraer el
músculo uterino (miometrio) además de otras propiedades.Al ponerse en marcha la contractibilidad uterina, el útero pasa a contraerse de forma uniforme para hacer contracciones regulares. Estas fuerzas están representadas por el miometrio, que es el motor del parto. El miometrio se contrae, y el cuello del útero se dilata para permitir el paso del feto a través del mismo, y a continuación, de la vagina para salir al exterior. Esto es posible gracias a que las características de las contracciones son que son rítmicas, cada vez
más intensas y cada vez más frecuentes. Así, podemos decir que el parto es un proceso progresivamente acelerado. De esta forma, se empieza a abrir el canal cervical, debido a las contracciones. El feto tiene que pasar el canal del parto, que está formado por los huesos de la pelvis, y tiene forma curvada, y tiene que vencer todas las estrecheces; y para hacerlo, el feto tiene que colocar la cabeza en la pelvis menor e ir venciendo los obstáculos.
Periodos del parto:
En el parto hay 3 periodos:
1.− Dilatación: Consiste en la apertura del canal cervical, la apertura del cuello uterino hasta alcanzar los 10 cm, que es la dilatación máxima. En este periodo intervienen las fuerzas contráctiles del útero. Por otro lado, interviene la presión hidrostática de la bolsa de las aguas, que es la parte de líquido amniótico que está situada por delante de la presentación. Estas dos cosas hacen posible que se dilate el cuello del útero y que se separen las paredes del cuello del útero. Esa dilatación del cuello del útero es distinta si se trata de una mujer que pare por primera vez (primípara), a si el multípara. En las primíparas sucede que el cuello del útero, antes de abrirse se acorta, y una vez que se acorta del todo, comienza la apertura del canal cervical. Es lo que se llama acortamiento, primero, y borramiento después. En las multíparas el acortamiento y borramiento ocurre a la vez. El periodo de dilatación en las primíparas tiene una mayor duración que está sobre las 6 horas. Mientras que en las multíparas, el periodo es más corto porque el cuello uterino es más flágido y más distensible, por lo tanto, dura 4 horas por término medio.
2.− Expulsivo: Este periodo va desde que se alcanza la dilatación completa (10 cm) hasta la salida del feto exterior. Ahí intervienen no solamente las contracciones uterinas que se hacen más frecuentes, más intensas y más duraderas, sino que también interviene la prensa abdominal de la madre, porque en ese momento la mujer tiene una sensación de ocupación que le incita a expulsar, y para eso utiliza la prensa abdominal (músculos abdominales).Este periodo dura 2 horas en las primíparas y 1 hora en las multíparas.
3.− Alumbramiento: Este periodo no tiene nada que ver con el niño, porque el niño está fuera. Este periodo tiene como finalidad desprender, descender y expulsar la placenta y sus anexos. Este periodo, más o menos, es igual para todas las mujeres y suele ser de 5 minutos, y no debe exceder de 15.Es un periodo en el cual el útero sigue contrayéndose de forma más leve. Echando cuentas, en la primípara dura 8 horas y unos minutos todo el parto, y en las multíparas 4 horas y algunos minutos.
Frecuencia cardíaca fetal
La frecuencia cardíaca fetal o fetocardia de feto humano son los latidos del corazón en un minuto. El corazón fetal aparece a la semana 5 y ya se puede detectar su látido mediante una ecografía doppler gestacional a partir de la décima semana. Se puede escuchar de dos maneras: la primera con la corneta de Pinard a partir de la vigésima semana de gestación y la segunda con un doppler obstétrico. El foco máximo de auscultación se encuentra hacia la cabeza y el dorso fetal. La frecuencia cardíaca fetal basal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto; se habla de taquicardia fetal cuando ésta pasa de 160 y de bradicardia fetal cuando la frecuencia está por debajo de 120 latidos por minuto; estos cambios se relacionan con el estado anímico materno, la alimentación, la hipoxia fetal, los medicamentos.
Mecanismo del parto: Mientras todo esto ocurre, el feto tiene que vencer los obstáculos de la pelvis. Todos los movimientos que hace el feto con la cabeza para atornillarse en la pelvis e ir descendiendo forma lo que se llama el mecanismo del parto.
Por lo tanto, podemos definir el mecanismo del parto como la serie de movimientos que hace la presentación fetal (cabeza) para acoplarse a las partes más angostas de la pelvis y vencerlas para salir al exterior
Este mecanismo sucede durante el primer y segundo periodo del parto.
El mecanismo del parto se puede dividir en 5 tiempos:
1.− Primer tiempo: Lo primero que realiza el feto es el encajamiento, que consiste en la acomodación de la cabeza fetal al diámetro útil del estrecho superior. En el estrecho superior hay unos diámetros oblicuos que son lo que se llaman diámetros de encaje, por lo tanto, el encajamiento lo hace en uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior. Ahí se coloca la cabeza oblicuamente. La cabeza se coloca con la fontanela menor, occipital o vértice hacia la sínfisis pubis. Esto se llama parto de vértice o parto occipito−púbico. Esta acomodación de la cabeza en la pelvis es una situación equidistante de la sínfisis pubis y promontorio. Es decir, si trazamos una línea media representada por la sutura interparietal, equidista igual de la parte anterior que de la parte posterior de la pelvis. Es lo que se llama sinclitismo.
Segundo tiempo: El feto desciende por el canal del parto atornillándose, y el segundo tiempo se llama rotación interna: vencido el primer obstáculo ya puedo colocar su cabeza en situación longitudinal. Para eso tiene que rotar: Hace un giro de unos 45 grados (un octavo de vuelta de tornillo). El occipital del feto está debajo del pubis y la cara mirando hacia el sacro.
Tercer tiempo: Es el denominado deflexión de la cabeza: Se produce una deflexión de la cabeza para poder salir al exterior. En este tiempo, hasta que empieza a salir la cabeza del feto, nuestra actitud era expectativa, pero cuando empieza a estirar la cabeza, hay peligro de desgarros en el periné o vagina, y aquí empieza la actividad activa de la asistencia al parto. En este momento podemos hacer una prevención para que esto no suceda, que se llama protección del periné. Esta protección tiene la finalidad de que por la salida brusca de la cabeza no se produzcan desgarros. Para eso se hace una maniobra sencilla: Con una mano impedimos que la cabeza salga de forma brusca, y con la otra pinzamos el periné para evitar los desgarros. Esto es una protección manual, pero también la hay quirúrgica mediante la sección del periné para dar más amplitud al canal del parto y evitar problemas. Esto es lo que se llama episiotomía, que ese hace con anestésico local. Esto se hace en la mayoría de los partos. Los hombros quedan atravesados en la pelvis y no pueden salir, entonces aquí viene el cuarto tiempo.
Cuarto tiempo: Este tiempo se llama rotación externa: Puede ser espontánea porque el feto cambia, o puede ser ayudada. Consiste en que se gira la parte interna de uno de los muslos de la madre, y así un hombro se coloca hacia el pubis y el otro hacia el cóccix. Así, el diámetro de los hombros coincide con el de la pelvis y ya pueden salir.En este momento completamos la extracción con el quinto tiempo.
Quinto tiempo: Se llama parto de hombros o encajamiento:
Se hace una sencilla maniobra: Con las dos manos se tira de la cabeza y se baja el hombro anterior, y segundo, una vez que ha salido el anterior, el posterior. El resto del tronco fetal sale sin ninguna dificultad. En los dos primeros tiempos, la actitud es expectativa.
En los tres siguientes la actitud es activa.
ALUMBRAMIENTO:La finalidad de este periodo es desprender, descender y expulsar la placenta y sus anexos. Después de salir el feto, comienza el periodo de alumbramiento. Suele ocurrir entre 5 o 10 minutos. Lo que es el descenso y expulsión de la placenta no debe de pasar de 30 minutos. Después del parto, la placenta queda adherida al útero, y después de que la placenta se desprenda, el útero toma una forma del reloj de arena y sube por el ombligo y se ladea un poco. Este es el primer signo que tenemos que tener en cuenta para saber si la placenta se ha desprendido. Si no lo ha hecho, el útero tiene forma redondeada. El desprendimiento de la placenta en el alumbramiento tiene lugar por la formación de un coágulo retroplacentario debido a las contracciones uterinas que aún se producen en este periodo.La formación del coágulo puede ser en la parte central o lateral de la placenta. Cuando sucede en la parte central se llama mecanismo de Schultze, y cuando ocurre en un lateral de la placenta se llama mecanismo de Duncan.
El coágulo va despegando poco a poco la placenta y posteriormente sucede el desprendimiento completo, y a continuación, el descenso, y posteriormente, y como final, la expulsión de la placenta. Una maniobra que podemos hacer para saber si la placenta aún está adherida al útero, o si está desprendida total o parcialmente, es lo que se llama signo de Küstner, y es muy útil para saber si la placenta está desprendida y evitar maniobras que pueden alterar el transcurso del alumbramiento. Si al hacer el signo de Küstner el cordón umbilical sube, la placenta no está desprendida. Si haciendo el signo de Küstner, el cordón umbilical no se mueve o incluso desciende, la placenta ya está desprendida. Después del parto es bueno sondar la vejiga para vaciarla de la orina que pueda tener e interferir en el descenso de la placenta. Una vez que la placenta está desprendida, lo que se hace es una expresión del abdomen, tratando de exprimirlo para empujar el útero, que es lo que se llama expresión simple. Sin tirar del cordón porque se puede romper.Este periodo de alumbramiento, lo podemos favorecer en todos los partos haciendo lo que se llama alumbramiento dirigido, que consiste en que una vez que ha salido el feto, se inyectan 5 unidades internacionales de oxitocina por vía intravenosa directa y esta oxitocina tiene acción contráctil sobre el útero y ayuda al descenso de la placenta, y al mismo tiempo hace que el útero esté contraído y sangre menos. La acción de la oxitocina es rápida y tiene una duración corta (30 minutos).
En el caso de sangrados queremos tener cubierta a la usuaria 2 horas después del parto, una vez que ha salido la placenta se inyecta un ergótico (methilergonovina) por vía intramuscular. Este ergótico tiene una acción de instauración lenta (30 minutos), pero su efecto es duradero (2 horas), de tal forma que primero ponemos oxitocina, que tiene un efecto de 30 minutos, e inmediatamente después de que salga la placenta, ponemos un ergótico que tarda 30 minutos en actuar, pero esos 30 minutos están cubiertos con la oxitocina, y con el ergótico tenemos aproximadamente 2 horas cubiertas. De esta forma el útero está contraído y se evitan las hemorragias. Esto es el alumbramiento dirigido. Lo que queremos lograr con esto es el cierre de las arterias perforantes, y esto es lo que se llama ligaduras vivientes de Pinard, que fue quien las descubrió.
Una vez expulsada la placenta y sus anexos, tenemos que hacer una revisión de la placenta:
1.− Mirar la cara materna:
Es la que está pegada al útero. Se hace para ver la integridad de la placenta.
2.− Mirar la cara fetal: Se coge por el cordón umbilical que queda y se cuelga la placenta, y se comprueba la inserción del cordón (lateral, central, marginal, velamentosa). Ver si el cordón tiene las venas y arterias umbilicales.
3.− Comprobar la integridad de las membranas: Salen de la cara fetal y son 2 hojas: Una se pega al útero (corion) y otra está por dentro, y delimita la cavidad amniótica (amnios).
4.− Ver vasos de la placenta: Cuando observamos que los vasos de la cara fetal se continúan por las membranas y se interrumpen en ellas, hay una placenta secundaria o un cotiledón aberrante que va a favorecer el sangrado del útero que provoca hemorragias.
5.− Peso de la placenta con membranas y cordón umbilical: Está entre 600−700 gramos (1/5 o 1/6 del peso del feto).Así, en la placenta podemos descubrir zonas no funcionantes y sí funcionantes. Cuando hay una parte no funcionante, hay grandes zonas que se vuelven blanquecinas.
Hemorragias en el periodo del alumbramiento:
Hemorragias post−parto:
1.− Antes de la expulsión de la placenta: Alteraciones de la contractibilidad: En exceso: Anillos; En déficit: Inercial. Adherencias anormales de la placenta: Placenta accreta, placenta inccreta, placenta perccreta. También se llama accretismo. La placenta está metida en el endometrio y en ocasiones se mete en el miometrio e invade las fibras musculares e impide que éstas se puedan contraer.Lesiones de partes blandas: Al hacer una episiotomía antes de tiempo, las bocas vasculares se dilatan y sangran. Desgarro espontáneo por la salida brusca del feto, porque no se ha hecho bien la protección del periné, etc.
2.− Después de la expulsión de la placenta: Se deben a la atonía del miometrio: Retención de cotiledones Inercia del útero Defectos de coagulación Puede suceder que en el periodo de alumbramiento, y hagamos lo que hagamos, la placenta no se desprende (placenta adherente), entonces tenemos que extraerla, pero debemos de esperar un tiempo que depende de si la mujer sangra o no. Si sangra, inmediatamente; y si no sangra no se debe esperar más de 30 minutos. Para extraerla se introduce la manoen el útero y se va despegando la placenta poco a poco hasta que la quitemos. Una vez extraída, se hace la revisión de la placenta, y tenemos que preocuparnos de que el útero se vuelva a contraer, que suele ser después de extraer la placenta. Si no lo hace, tenemos que usar las drogas estimulantes de la contracción que son la oxitocina y los ergóticos. A veces, después de extraída la placenta, y hagamos lo que hagamos, el útero sigue atónico y sigue sangrando porque no se contrae porque es reacción a la mediación, porque se ha perdido
la capacidad contráctil, etc..Entonces se recurre a la compresión bimanual, y si esto no da resultado se hacen vendajes abdominales. Pero en ocasiones, ni con una cosa ni con la otra se para la hemorragia, entonces no queda más remedio que extirpar la matriz, que es lo que se llama histerectomía. Una vez que ha salido la placenta empieza el puerperio, que es el periodo de tiempo que va desde el nacimiento hasta unos 3 meses después del parto. En realidad, el periodo que se emplea en clínica es de 1.5 meses, que es lo que se llama cuarentena.
Primeros cuidados después del parto:
1.− Sección del cordón.
2.− Ligadura del cordón.
3.− Limpieza de secreciones.
4.− Evaluar el estado del recién nacido.
5.− Test de Apgar.Los cuidados comienzan por la separación de la madre mediante la sección del cordón umbilical. Se ponen dos pinzas que estrangulan los vasos del cordón y se secciona entre las dos pinzas. Esa sección se completa con la ligadura del cordón que se puede hacer de muchas maneras. En la Carit se utilizan ligas que se colocan a un par de centímetros del abdomen, se corta el resto del cordón.
En tercer lugar se hace la limpieza o aspiración de las secreciones de las vías superiores:
Boca, nariz y laringe. Con esto se procura que las mucosidades que el niño pueda tener se aspiren, y que no se obstruya la entrada de aire en las vías respiratorias. Sólo en los casos en que el feto no respire se realiza la intubación endotraqueal. Una vez hecho esto, se evalúa el estado del recién nacido, y esto se hace mediante el test de Apgar. Esta valoración se hace al primer minuto de vida y se valoran los 5 parámetros siguientes
| Puntuación de Apgar | |||
| Factor de Apgar | 2 | 1 | 0 |
| Frecuencia cardíaca | Normal (superior a 100 latidos por minuto) | Inferior a 100 latidos por minuto | Ausente (sin pulso) |
| Esfuerzo Respiratorio | Normal | Respiración lenta e irregular | Ausente (sin respiración) |
| Irritabilidad (Respuesta refleja) | Lo evita, estornuda o tose tras la estimulación | Gesto o mueca facial tras la estimulación | Ausente (sin respuesta a la estimulación) |
| Actividad(Tono muscular) | Activo, movimientos expontáneos | Brazos y piernas flexionados con poco movimiento | Sin movimiento, tonicidad "blanda" |
| Apariencia (Coloración de la piel) | Color normal en todo el cuerpo (las manos y los pies rosados) | Color normal (pero las manos y los pies tiene un tono azulado) | Coloración azul-grisácea o palidez en todo el cuerpo |
Valoración del estado fetal durante el parto:
1.− Frecuencia cardiaca: Está entre 120−165 latidos por minuto. No es una frecuencia recata, sino que es oscilante. Esto se llama oscilaciones rítmicas, también llamadas variabilidad. Esto es un signo de buen pronóstico.
2.− Movimientos fetales: Si aparecen es un buen signo porque quiere decir que el feto responde a los estímulos.
Valoración materna:
1.− Estado general de la madre: Exploración que nos dice si la mujer está en buen estado, y control de las constantes vitales.
2.− Contracciones uterinas: Son cada vez más frecuentes. Tienen un ritmo, y esto las diferencia de las contracciones que no son de parto, ya que estas no son rítmicas. El ritmo es creciente, ya que cuando avanza el parto las contracciones son más frecuentes, y son dolorosas. Estas contracciones uterinas pueden ser normales, y pueden ser anormales, y son así por menos cuando son menos de 2 cada 10 minutos, y por más cuando son más de 5 cada 10 minutos. Cuando son anormales por menos se utilizan medios estimulantes de la contracción uterina, y el medio más estimulante es la oxitocina que se emplea por vía intravenosa en gotas, y se emplea entre 5 y 10 unidades internacionales de oxitocina diluidas en 500 cc de suero glucosado o fisiológico hasta que las contracciones se hagan rítmicas y normales.
Se le llama inducción cuando la usuaria no tiene contracciones de labor de parto y conducción cuando tiene contracciones uterinas ineficientes y una labor de parto lenta.
PUERPERIO:
Es el periodo que pertenece al niño recién nacido. Comienza después del alumbramiento. El tiempo del puerperio es inexacto. Se dice que dura 40 días, pero el puerperio es la vuelta a la normalidad, y esto no ocurre hasta los 3 meses.
La regresión al estado primitivo es imposible, siempre quedan señales del embarazo. Bajo el punto de vista cronológico se divide al puerperio en 2 partes:
1.− Puerperio precoz o inmediato: Abarca 10 días después del parto.
2.− puerperio tardío o remoto: Es el que viene después de los 10
días hasta los 3 meses.
En el puerperio inmediato el útero va bajando y en el 9º día, el útero ya está entrando en la pelvis y se puede decir que el útero desciende dos dedos atravesados cada día. Al volver el útero a su sitio se producen los siguientes cambios anatómicos:
1.− Involución del útero.
2.− Involución en el lado de la placenta.
3.− Modificación en los vasos uterinos.
4.− Modificación en cuello, vagina y vulva.
5.− Modificación en pared abdominal.
6.− Modificación del tracto urinario.
7.− Modificación de las mamas.
Aspectos clínicos en el puerperio:
1.− Escalofrío post−parto.
2.− Temperatura corporal: Hay febrícula
3.− Pulso: Debe de ser lento. Si es lento todo va bien. Si hay disociación entre temperatura y pulso (pulso alto a temperatura normal o viceversa puede ser el comienzo de una infección puerperal.
4.− Entuertos: Contracciones uterinas que hacen que el útero no vuelva a la normalidad.
5.− Loquios: Aparición de una pérdida por genitales externos.
6.−Orina: Hay poliuria después del parto.
7.− Sangre: Hay un pequeño grado de anemia y leucocitosis.
8.− Pérdida de peso: No más de 7 kg.
Cuidados a la paciente en el puerperio:
1.− Inmediatamente después del parto: Hemorragia, constantes, etc.
2.− Cuidado de genitales externos: Lavado con antiséptico o agua jabonosa y siempre en sentido del pubis al ano para evitar que los gérmenes contaminen las heridas.
3.− Empleo de faja: Se indican cuando hay un abdomen flácido para evitar la incomodidad.
4.− Mejorar y vigilar los entuertos.
5.− Movilización precoz: Que a las pocas horas esté caminando para que no haya embolias pulmonares.
6.− Alimentación: De 100 a 200 Kcal. Más.
7.− Vigilar la diuresis.
8.− Función intestinal: Se evacúa el intestino si a los 3−4 días no ha defecado adecuadamente.
9.− Higiene de la lactancia: Limpiar con solución antiséptica antes y después.
10.− Reaparición de la regla: Entre 8 y 12 semanas y que se le pueda retardar más si lacta, pero puede quedar embarazada igual. La primera regla va a ser abundante y puede durar 7−8 días.
11.−Consulta de cartel de puerperio: Se hace al mes y medio con un reconocimiento general de aparato genital y mamas. Hay que informar a la mujer de que haga ejercicios de abdominales y piernas mediante una tabla de ejercicios.
Embarazos y partos de riesgo: Los partos de riesgo se dividen en 2 grupos: Irregulares y distócicos.
1.− Irregulares: Comprende fundamentalmente los partos llamados de deflexión, partos de nalgas y el parto gemelar.
2.− Distócicos: Los hay de casas ósea, de causa fetal y de causa dinámica.
Partos irregulares de deflexión: Estos partos se caracterizan porque la cabeza está deflexionada, es decir, la cabeza está extendida. Estos partos tienen 3 variantes: Parto de bregma o sutura sagital: La parte baja es la parte superior de la cabeza. Parto de frente: Lo que aparece primero es la frente. Parto de cara: lo que aparece primero es la cara.
Estos 3 partos son occipito−posteriores, ya que cursan con el occipital hacia atrás, y representan el 1 % de los partos en cefálica. El mecanismo del parto es el mismo, pero es más lento, y a veces imposible por vía vaginal porque aumentan los diámetros de la cabeza fetal. Suelen realizarse por cesárea. El parto de frente es imposible por vía vaginal, sólo en casos de fetos muertos o muy pequeños puede salir por vía vaginal por deformaciones de la cabeza.
El parto de sutura sagital es posible por vía vaginal. El parto de cara tiene 2 modalidades: Una es cuando el occipital está hacia delante, entonces hay un enclavamiento de la cabeza, y el parto es imposible por vía vaginal. Esto se llama mento−posterior.
La otra modalidad es la mento−anterior, que es posible por vía vaginal. Partos en podálica o de nalgas: La podálica significa el 3% de los partos. Tiene distintas variedades, la más frecuente es que se presenten primero las nalgas, pero hay otros como nalgas y un pie, nalgas y dos pies, un pie solo, los dos pies, etc. En el parto de nalgas, el mecanismo es el mismo que en el parto de cabeza. Este es un parto bastante activo en cuando a nuestra colaboración. Cuando el feto echa las nalgas y los pies, no podemos tirar de él, sino que hacemos la ayuda normal de Bracht, que es ayudar al feto a que ascienda y luego salga de cabeza. La tendencia actual es a que los partos en podálica se terminen en cesárea, sobre todo los que presentan un pie, nalgas con pie, etc.
Partos gemelares: Es el más frecuente de los múltiples. Hay una regla que no es exacta que dice: 1 embarazo de 2 fetos cada 80 partos. 1 embarazo de 3 fetos cada 802 partos.1 embarazo de 4 fetos cada 803 partos. Son partos de generación espontánea, no con técnicas de reproducción. La génesis del embarazo gemelar puede ser de dos tipos: La fecundación de 2 óvulos por dos espermatozoides, que da lugar a dos fetos: Gemelos heterocigóticos o dicigóticos. La fecundación de un óvulo por un espermatozoide, aquí sucede que en etapas tempranas se parte a la mitad y da dos huevos de una sola placenta: Gemelos monocigóticos. Los dicigóticos no se parecen y no tienen porque ser del mismo sexo. Los monocigóticos son idénticos. En el parto gemelar puede haber las siguientes presentaciones de los fetos:
1.− Los 2 de cabeza: 45%.
2.− 1 de cabeza y otro de nalgas: 38%.
3.− Los dos de nalgas: 9%.
4.− Uno de cabeza y otro en transversa: 5%.
5.− Uno de nalgas y otro en transversa: Menos del 2 %.
6.− Dos en transversa:Menos de 1%.
Partos distócicos:
Los dinámicos son por alteraciones de las contracciones uterinas. Los de causa fetal están representados por los fetos que se sitúan en transversa. Lo que se presenta en este caso es el hombro. Este parto es imposible por vía vaginal. Solamente hay una indicación para el parto por vía vaginal en transversa, que es el segundo gemelo en transversa cuando el primero salió en cefálica, que es una versión interna por vía vaginal. Si estos partos se dejan a su evolución se rompe al útero. La otra causa de distocia (parto difícil) es la ósea, que es la que viene determinada por anomalías de la pelvis. Los diámetros de la pelvis (uno o varios) deben estar disminuidos 1 cm para hablar de distocia. Si se toma de referencia el diámetro verdadero de 11 centímetros, hablaremos de estenosis pélvica o de estrechez pélvica cuando mide 10 cm o menos. Al disminuir el diámetro pélvico hay una desproporción entre el diámetro del feto y de la pelvis. Hay diferentes grados de estenosis. Estos partos suelen terminar en cesárea. Sólo en partos en que el feto sea pequeño y el grado de estenosis sea mínimo, se puede conseguir por vía vaginal. La pelvis de diámetro verdadero entre 11−10 cm se llaman pelvis límite, en este caso hay que empezar la evolución del parto.
Unos se producirán por vía vaginal y otros no.
Riesgos del embarazo
Placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta y la rotura del seno marginal de la placenta.
1.−Placenta previa: Es aquella que se implanta total o parcialmente en el tercio inferior del útero, de ahí que se describan 3 formas clínicas:
a- La primera es aquella en que la placenta obstruye la salida del útero y es lo que se llama placenta previa total.
b- La segunda forma es aquella en la que parte de la placenta está en el tercio inferior del útero y aún así ocluye la salida del útero. Esta se llama placenta previa lateral.
c- La tercera forma es aquella en la que el margen inferior de la placenta llega a contactar con el canal cervical. Esto se llama placenta previa marginal.
La sintomatología de la placenta previa aparece en los 3 últimos meses del embarazo en forma de pérdida hemorrágica indolora escasa. Es lo que se llama hemorragia de aviso. En estos casos, lo que se prescribe es reposo absoluto, y estas mujeres dejan de sangrar, pero en una segunda etapa sucede una hemorragia más intensa que es la hemorragia de alarma, y lo que se prescribe es cirugía.
En los 2 primeros casos de placenta previa (total y lateral) el parto es por cesárea, en la marginal puede ser por vía vaginal porque si el feto se encaja comprime la pelvis y deja de sangrar.
2.− Desprendimiento prematuro de la placenta:
Tiene dos causas:
a- Traumática: Hay un traumatismo y se despega la placenta.
b- Toxémica: Es un cuadro que se denomina hipertensión inducida por el embarazo y que hace que se produzcan en la mujer, cambios enla placenta, y ésta se desprende. Es más frecuente en el tercer trimestre.
La consecuencia de cualquiera de lasdos causas es que se desprende la placenta y se forma un coágulo retroplacentario que puede ser de diferentes tamaños. Este coágulo retroplacentario libera sustancias coagulantes y hace que se produzca una hipocoagulación y una caída muy grande del fibrinógeno. Causa la muerte del feto e incluso puede causar la muerte de la madre. Se produce poliuria o anuria obstétrica porque sus vasos sanguíneos se coagulan y no filtran.
3.− Ruptura del seno marginal de la placenta: Se rompe la membrana del seno marginal y se forma un coágulo, que es el principio de un desprendimiento. Muchas veces pasa desapercibido y se ve un coágulo en el periodo de alumbramiento.
Diferencias entre la placenta previa y desprendimiento prematuro:
Placenta previa:
Iniciación: Lenta.
Dolor: No.
Útero: Normal.
Sangre: Sí, roja, rutilante, líquida.
Feto: Generalmente vivo (auscultación positiva).
Fondo clínico: Mujer sana con anemia secundaria por hemorragias.
Desprendimiento de la placenta:
Iniciación: Brusca.
Dolor: Sí.
Útero: Leñoso y aumentado de volumen.
Sangre: Sí o no, negruzca con coágulos.
Feto: Generalmente muerto (auscultación negativa)
Fondo clínico: Toxemia y shock.
Hiperemesis gravídica:
Entre el 40 y el 65% de las embarazadas presentan vómitos.2.5 de cada 1000 tienen hiperemesis. Vómitos en primer embarazo aumentan el riesgo de tenerlos en los siguientes.
Causas:
1.− Factores hormonales: HCG: Valores séricos directamente proporcionales a la intensidad de los vómitos. Estrógenos: Elevación de estradiol al inicio del embarazo puede ser la causa de los vómitos. Cuando el cuerpo lúteo está en el lado derecho, el aumento de la concentración de esteroides en el sistema portal hepático produce náuseas y vómitos más intensos.
Hormonas tiroideas: Dos tercios de las embarazadas tienen hipertiroidismo transitorio (hasta la 18 semana), que produce un aumento de HCG.
2.− Factores psicosociales:
Causa más importante para algunos. Destacan:
· Primiparidad.
· Edad menor de 35 años.
· Fumadoras.
· Ausencia depareja.
· Rechazo al embarazo.
· La corteza cerebral pierde capacidad de control sobre los centros del vómito.
· Con menor frecuencia hay alteraciones en el medio familiar o social en que se desenvuelven.
3.− Teoría alérgica:
Se han achacado a reacciones inmunológicas producidas por proteínas procedentes de la placenta. Cambios en ritmo eléctrico gástrico: La actividad eléctrica es más inestable y responde más lentamente a la ingesta de alimentos.
Bajo el punto de vista clínico hay los siguientes cuadros en la hiperemesis:
1.− Vómito: Síntoma principal: Primero bilioso, luego alimentario.
2.− Sialorrea (ptialismo).
3.− Epigastralgia.
4.− Pérdida depeso
5.− Signos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia, pliegue, sequedad de mucosas, etc)
6.− Casos graves: Ictericia, neuritis, encefalopatía, confusión, insuficiencia hepato−renal.
En el reconocimiento de la hiperemesis (diagnóstico) hay que mencionar 2 casos:
1.− Exploración clínica.
2.−Datos de laboratorio: Aumento de hematocrito, urea y densidad osmolar sérica. Hiponatremia, hipokaliemia, hipoclaremia y alcalosis metabólica. Cetonuria, aumento de la osmolaridad, descenso del volumen urinario y descenso del aclaramiento de creatinina.
Casos graves: Elevación de GOT (transaminasa), ictericia y retención de bromosulftaleína.
Datos de mal pronóstico: Aumento de cifras de nitrógeno residual, creatinina y ácido úrico. Disminuye la reserva alcalina, el Na y el K. En casos graves es necesaria la colaboración del nefrólogo y hepatólogo porque hay alteraciones renales y hepáticas.
Tratamiento:
Náuseas y vómitos:
1.− Medidas generales:
ü Comidas pequeñas y frecuentes.
ü Alimentos fríos y sólidos preferentemente.
ü Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas.
ü Condimentación sencilla.
ü Desayunar en cama y esperar 5 minutos antes de levantarse.
En caso de no ser suficientes: Tratamiento farmacológico.
2.− Tratamiento farmacológico: Se suele dar por la noche al acostarse y por la mañana. Si el cuadro se complica está indicado lo siguiente:
1.− Ingreso hospitalario.
2.−Analítica:Sangre: Hemoglobina, hematocrito, glucemia, bilirrubina, cuerpos cetónicos, bicarbonato, nitrógeno residual, reserva alcalina, Na, K, creatinina y ácido úrico.Orina: Diuresis
diaria, Na, K, acetona y pigmentos biliares.
3.− Ecografía
4.− Fondo de ojo.
5.− Peso.
6.− Suspender dieta oral:
3000 cc/24 horas de solución electrolítica isotónica y glucosada al 10%, alternando.
7.− Si hay agitación psicomotriz: Sedación.
8.− Para evitar afecciones neurológicas: Vitamina B6 y B1.
9.− Fármacos empleados en náuseas y vómitos tienen que ser dados por vía parenteral.
10.− En casos graves: alimentación parenteral.
Cuando cesen los vómitos, se normalicen los electrolitos, la urea y el hematocrito, y aumente la diuresis, entonces podemos empezar a dar alimentos fríos en pequeñas cantidades y espaciados. El alta se da cuando cese la pérdida de peso.
Complicaciones:
ü Neumonía por aspiración.
ü Síndrome de Mallory−Weiss
ü Síndrome deBoherhave
ü Encefalopatía de WernickeInfiltración grasa de hígado y riñones
ü Lesiones neurológicas.
Pronóstico y evolución: Buen pronóstico (manejo hidroelectrolítico)
Puede aparecer en embarazos posteriores.
Enfermedades hipertensivas:
También se llaman gestosis o toxemia.
Se caracterizan por un aumento de la tensión, por eso se llama hoy en día, hipertensión inducida por embarazo. Aparece en la segunda
mitad del embarazo y más frecuentemente en el tercer trimestre. Este cuadro de hipertensión inducida por el embarazo es un cuadro cuya causa no se conoce con precisión. Hay muchas hipótesis sobre cual será la causa y se llama enfermedad de las 1000 teorías. Lo que más se acerca a la realidad es que haya un fallo renal. Este
cuadro hipertensivo (HIE) se caracteriza por una tríada sintomática que comprende la hipertensión arterial, la proteinuria (fundamentalmente albúmina), y el edema. Puede faltar la proteinuria o el edema, pero nunca la hipertensión. Este cuadro tiene dos formas clínicas, una leve y otra grave, y esto está en relación con las cifras de la tensión, la cantidad de proteínas en orina y la intensidad del edema. Para las formas leves, las cifras de tensión arterial son menores de 140/90, y para las formas graves son mayores de 140/90.Estos cuadros de hipertensión inducida se conocen también con el nombre de pre−eclampsia. Así, hablaremos de pre−eclampsia leve en el caso de las formas leves, y pre−eclampsia grave en el caso de las graves. En cuanto a la proteinuria, se habla de formas leves cuando la cantidad de albúmina o proteínas en orina es menor o igual a 1 gr/l, y graves cuando es mayor de 1 gr/l. La hipertensión inducida por el embarazo, en general, con el reposo, con una dieta normal, con una ingesta de líquidos normal, desaparece y no vuelve a aparecer en el
embarazo, pero en ocasiones puede evolucionar a las formas graves, de tal forma que en principio, la forma leve revierte o pasa a forma grave. En cuando a los edemas, la forma leve aparece en extremidades inferiores, y no desaparece con el reposo. Este edema lo podemos constatar mediante el síndrome de Fovea (apretamos y queda un hundimiento durante un tiempo).En las formas graves, el edema aparece en cualquier otra parte y puede ser generalizado. Nos podemos encontrar la Fovea en cualquier parte del organismo.
Para reconocer cuadro hay que realizar lo siguiente:
1.− Medición de la tensión arterial.
2.− Constatar edema por la exploración, es decir, presionando para ver si hay Fovea. Esto lo diferencia del edema circulatorio propio de la mujer al final del embarazo, que cede con el reposo. Además, se puede constatar porque hay un aumento súbito de peso.
3.− Para medir la proteinuria hay unas tiras reactivas para el análisis.
En las formas graves hay que ingresar a las pacientes y someterlas a dieta casi absoluta, con régimen hipocalórico e hiposódico y reposo, sobre todo en decúbito lateral izquierdo, que es como mejor funciona el riñón y como consecuencia ayuda a la mejoría del cuadro. También se pueden usar sedantes y medicamentos hipotensores. Generalmente, con estos medicamentos los cuadros desaparecen, pero cuando la forma grave de la pre−eclampsia no desaparece evoluciona a un cuadro muy grave llamado eclampsia.
La eclampsia es la complicación más grave de estos estados hipertensivos y se caracteriza porque la mujer entra en un estado convulsivo parecido a un cuadro epiléptico que tiene una primera fase de contracción generalizada llamada tónica; y una segunda fase llamada convulsiva, lo que se llama fase clónica, de ahí que al cuadro se le denomine tónico−clónico.
En el momento en que el cuadro de la eclampsia está instaurado es muy peligroso tanto para el feto como para la madre.
Una mujer que tiene un cuadro eclámptico se puede morir en cualquier momento después de la primera convulsión, por eso lo mejor es tratarla para no llegar a la primera convulsión. Una vez establecido el cuadro eclámptico, puede suceder antes del parto, y se llama eclampsia intercurrente, que es leve y desaparece con el
tratamiento.
También puede ser intraparto o posparto, y estas formas ya son más graves y tienen peor pronóstico que la anterior. A esta mujer hay que tratarla con sedación profunda que se puede hacer de varias formas. La más utilizada actualmente es la sedación con sulfato de magnesio.
Una vez logradoesto tenemos que preocuparnos de lo siguiente:
1.− Si la mujer aún no dio a luz procurar que el parto termine lo antes posible, porque está demostrado que terminando el parto lo antes posible, ya sea por vía vaginal o por cesárea, este cuadro cesa.
2.− En los casos posparto el tratamiento es el anterior y luego atender a los complicaciones que puedan aparecer lo más importante es que no le quede ninguna lesión renal a la mujer, y hay que normalizar las cifras de tensión arterial. Cómo saber que una mujer que tiene HIE va a pasar a la eclampsia. Hay unos signos:
ü Cefalea.
ü Acufenos
ü Fosfenos
ü Epigastralgia: Dolor abdominal en barra.
ü Comienzo de las contracturastónicas.
ENFERMEDADES QUE PUEDEN COMPLICAR EL EMBARAZO:
ENFERMEDAD Rh: También llamada conflicto Rh, iso−inmunización Rh y eritroblastosis fetal.
Aproximadamente, un 20% de la población son Rh negativo.
Esta enfermedad se puede dar cuando una mujer es Rh negativa, su pareja es Rh positivo, y el niño es Rh positivo.
Estas son las condiciones que se requieren para que se de esta enfermedad, y no siempre se da.
Si la pareja fuese Rh negativo, no pasaría nada.
En esta enfermedad sucede que la sangre fetal atraviesa la barrera placentaria y los glóbulos rojos llegan al sistema retículo−endotelial de la madre y producen hemoglutininas irregulares, que en realidad son anticuerpos anti−Rh−positivos.
Esto sucede en el primer embarazo y normalmente no pasa nada, pero en un segundo embarazo, con el feto Rh positivo, los anticuerpos anti−Rh−positivos destruyen los hematíes del cuerpo, produciendo anemia hemolítica.
Además, el feto desarrolla un aumento de tamaño del hígado y del bazo, y se producen eritroblastos, y al destruirse, producen gran cantidad de bilirrubina, y esta bilirrubina puede afectar neurológicamente al feto, alterando los núcleos cerebrales y produciendo unos cuadros clínicos de ictericia.
Accidentes fetales:
· Después del 5º−6º mes de embarazo.
· Debido a la hemólisis intrauterina:
¨ Esplenomegalia.
Anemia: tiene dos consecuencias: Una es la formación de gran número de eritroblastos, y la otra es el aumento de la bilirrubina.
¨ ¨ Hepatomegalia
· Ictericia del recién nacido (hiperbilirrubinemia):
¨ Ictericia grave neonatal precoz.
¨ Ictericia nuclear: Secuelas definitivas en situaciones nerviosas.
· Muerte fetal en útero: 30%.
Medios de detección de iso−inmunización Rh:
1.− Conocimiento de antecedentes de:
· Transfusiones sanguíneas
· Ictericia precoz de hijo anterior
· Secuelas nerviosas de hijo anterior.
2.− Estudio de grupo sanguíneo y Rh familiares.
3.− Búsqueda de anticuerpos (Test de Coombs indirecto).
Control y vigilancia en embarazo de la iso−inmunización Rh:
1.− Test de Coombs indirecto.
2.−Amniocentesis (extracción de líquido amniótico) y espectrofometría (para saber que cantidad de bilirrubina hay).
Desde los años 60 se conoce la vacuna contra esta enfermedad.
Esta vacuna se administra a la mujer Rh negativa con hijo Rh positivo que no está inmunizada, es decir, no tiene anticuerpos (Test de Coombs negativo). Y se le administra una gammaglobulina anti−Rh dentro de las 72 horas siguientes del parto.
Lo que hace la vacuna es destruir los anticuerpos para evitar que haya problemas en un segundo embarazo.
DIABETES:
Evolución:
1.− Inestabilidad:
ü · Descenso de eliminación urinaria de glucosa.
ü · Descenso de la tolerancia a los hidratos de carbono.
ü Como consecuencia: Primer trimestre: Hipoglucemia.
Tercer trimestre: Acidosis + acetonemia.
2.− Agravamiento:
· Lesiones retinianas.
· Lesiones renales.
Repercusión:
1.− En el embarazo:
· Aborto espontáneo (25−30%).
· Toxemia (15−20%).
· Infecciones urinarias.
· Muerte fetal (Más de la 36 semana).
· Hidramnios: Aumento del líquido amniótico que va asociado a malformaciones.
2.− En el parto:
· Aumento del peso fetal (+ de 4 kg).
· Dificultades de encajamiento.
· Distocias dinámicas.
· Distocia de los hombros.
· Hemorragias de alumbramiento.
3.− En el recién nacido:
· Macrosomía
· Malformaciones
· Hipoglucemia neonatal.
· Problemas respiratorios, circulatorios y neuro−musculares.
Conducta a seguir:
1.− Dieta
2.− Insulina
3.− Vigilancia de:
ü · Fondo de ojo
ü · Función renal
ü · Metabolismo de glúcidos
ü · Glucemia y glucosuria.
4.− Obstetricia:
· Inducción de parto (3−7 semana) o cesárea.
· Vigilancia del recién nacido.
Pre−diabetes:
Es un estado que se caracteriza por 3 condiciones:
· Obesidad
· Fetos grandes anteriores.
· Curva de glucemia patológica
RUBÉOLA:
1.− Agente: Virus
2.−Puede provocar embriopatía (30−60%), que produce malformaciones en:
· Corazón.
· Ojos.
· Oído.
· Cráneo y encéfalo.
3.− Puede provocar fatopatía, con:
· Anomalías sanguíneas.
· Afectación del hígado y/o bazo.
· Afectación ósea
4.− La prevención consiste en la vacunación:
· No embarazadas.
· No inmunizadas.
TOXOPLASMOSIS:
1.− Agente: Toxoplasma gondi: aparece en carnes crudas y en alimentos contaminados por heces de gato.
2.− Enfermedad maternal generalmente desconocida (adenopatías múltiples).
3.− 85% de las mujeres adultas inmunizadas.
Alteraciones del embrión y del feto:
1.− Volumen del cráneo.
2.− Neurológicas.
4.− Viscerales.
5.− A veces: Aborto.
Diagnóstico inmunológico:
ü · Lisis parasitaria.
ü · Desviación de complemento
ü · Hemoaglutinación.
ü · Inmunoflorescencia.
Tratamiento:
1.− En el embarazo:
· Espiramicina.
· Sulfadiazina y sulfapirazina.
2.− Fuera del embarazo: Pirimetamina
OPERATORIA OBSTÉTRICA:
1.− Episiotomía: La finalidad es agrandar el espacio vulvo−perineal para facilitar la salida del feto. Se hace con anestesia local y puede ser central (poco frecuente porque puede haber desgarro), o lateral (empieza en el centro y se desvía hacia la derecha o la izquierda).
EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL (Tarnier): También llamada diagonal. Inciada en el centro de la horquilla vulvar, puede ser derecha (cirujanos diestros) o izquierda (cirujanos zurdos), según el lado hacia el que se desvíe la incisión formando un pequeño ángulo respecto al rafe perineal medio. Rara vez puede ser bilateral:
Los elementos que se seccionan serán:
-Piel-TCS-mucosa vaginal.
-Músculo bulbocavernoso.
-Músculo transverso profundo del periné.
-Haces pubianos del elevador del ano.
-Ocasionalmente haces del esfínter del ano.
2.− Fórceps: tiene la misma finalidad, es decir, extraer el feto cuando lo requiere el momento. También se necesita que el cuello uterino esté totalmente dilatado, y que la cabeza esté asequible (por lo menos en el tercer plano de Hodge).
El fórceps tiene 2 curvaturas, una es cefálica y se aplica sobre la cabeza del feto, y la otra es pélvica y es la que sigue el canal del parto.
3.− Cesárea: Es una intervención sobre el útero cuando es imposible el parto por vía vaginal. Una vez abierto
el abdomen, en el segmento inferior se hace una incisión y se abre el útero, se mete la mano y se extrae el feto.
Luego se sutura y se recompone.
4.- Episiorrafia: Es el término con el que conocemos a la sutura de la episiotomía, que, salvo raras ocasiones, tiene lugar inmediatamente tras el alumbramiento.
Se emplean suturas reabsorbibles rápidas de grosor entre 00 y 3.
Se iniciará por el ángulo vaginal superior, para conseguir una pronta hemostasia. La vagina se suturará, habitualmente con una sutura continua, desde el punto anterior hasta la horquilla vulvar. Posteriormente se sutura en dos planos y con puntos sueltos la musculatura perineal, para terminar aproximando la piel.
Existen variantes de “episiorrafia sin nudos”, mediante suturas continuas únicas que, en vaivén, se inician en el ángulo vaginal o en el ángulo perineal distal profundo y recorren los distintos planos arriba expuestos, para terminar con una sutura intradérmica de la piel. Evidentemente, aportan menos material extraño y pueden resultar más hemostáticas, si se entrecruzan los puntos.
5.-Traquelorrafia: sutura de un desgarro del cuello uterino
SALBUTAMOL: El salbutamol es un estimulante beta adrenérgico que relaja el útero y se puede administrar para prevenir el parto prematuro en casos no complicados entre las semanas 24 y 33 de gestación. Su principal objetivo es conseguir un retraso del parto de cómo mínimo 48 horas. El principal beneficio obtenido con este retraso es que permite administrar tratamiento con corticoides o instaurar otras medidas que han mostrado mejorar la salud perinatal. Hay que evitar su tratamiento prolongado, porque los riesgos maternos aumentan después de 48 horas y la respuesta del miometrio disminuye.
Se utilizan 2 ampollas cada una con 5 miligramos en 500 cc de Solución glucosada o salina a 30 cc por hora se disminuye la dosis si las contracciones disminuyen o si la frecuencia cardíaca materna (120 lpm ) y fetal mas de160 lpm.
Sulfato de Magnesio
En administración intravenosa se emplea frecuentemente para reducir la intensidad de los calambres. Por otro lado es utilizado durante el embarazo para la prevención de las crisis convulsivas o el coma conocidos como Eclampsia. Además puede ser utilizado como broncodilatador -luego de que las drogas betaagonistas y anticolinérgicas han producido una desensibilización de sus respectivos receptores- en las exacerbaciones severas del asma. También puede ser empleado en forma de nebulizaciones para aliviar los síntomas del asma, o suministrarlo en vía intravenosa para tratar casos de crisis asmáticas severas.
En obstetricia se utilizan primero una dosis de impregnación con 4 gramos osea 2 ampollas en 100 cc de solución y luego 10 gramos o 5 ampollas (cada ampolla tiene 2 gramos) se diluyen en 1000 cc de solución y se pasa a 100 cc por hora.
hidralazina
La hidralazina se usa para tratar la hipertensión. En la mujer con hipertensión inducida por el embarazo se utiliza si la presión arterial es &~~SPECIAL_REMOVE!#~~gt; a 160/110 mmHg. Funciona al relajar los vasos sanguíneos para que la sangre fluya sin dificultad a través del cuerpo. La dilución que se utiliza es 9 cc de agua estéril + 1 ampolla de 20 mg quedando 10 cc de solución cada cc contiene 2 mg y se aplican 5 miligramos en bolo intravenosos directo y se toma la presión cada 15 minutos hasta que esta disminuya.
ALDOMET
Uso: Antihipertensivo de acción central.
Dosis: IV/VO, 250-500 mg dos o tres veces al día (20-40 mg/kg/día).
Eliminación: Hepática y renal. Se excreta en la orina como conjugado sulfato (50 a 70%) y como medicamento original (25%). El resto son metabolitos como la metildopamina y metilnoradrenalina.
Farmacología: La metildopa actúa en el SNC para disminuir la presión arterial sistémica. Ofrece un sustrato alternativo a la dopa y en el organismo (tejido encefálico) se convierte alfametilnorepinefrina por la enzima dopadescarboxilasa, que reemplaza al neurotransmisor normal, noradrenalina, en los sitios de almacenamiento. El alfametilnorepinefrina disminuye la presión arterial por medio de la activación de los receptores alfa 2-adrenérgicos (centro vasomotor hipotalámico y tallo encefálico) para atenuar la salida de señales adrenérgicas vasoconstrictoras hacia el sistema nervioso simpático periférico. Los individuos con insuficiencia renal son más sensibles a los efectos hipotensores de la metildopa.
INDOCID
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: el inhibidor de la síntesis de PGsmás usado es la indometacina (Indocid), potente inhibidor de la COX 1 y la Cox 2.
La dosis recomendada es de 100 mg/día, ya sea por vía rectal (supositorios de 100 mg) u oral (un comprimido de 25 mg cada 6 horas), durante 3 días y siempre entre las semanas 26 y 32 de gestación; después de este tiempo, la mitad de los fetos pueden presentar cierre prematuro del ductus arterioso; igualmente, aumenta el riesgo de oligoamnios por disminución de la producción de orina fetal. También puede producir disminución de la agregación plaquetaria (con salicilatos) y persistencia de hipertensión pulmonar neonatal.
La oxitocina
La oxitocina endógena es una hormona excretada en el hipotálamo que se almacena en la pituitaria posterior. La oxitocina se utiliza por vía intravenosa para inducir el parto y estimular las contracciones uterinas una vez que se ha iniciado el parto.
- Indicaciones terapéuticas
- Provocación del parto a término.
- Estímulo de contractibilidad en casos de inercia uterina primaria o secundaria.
- Control de la hemorragia postparto, en pacientes donde los derivados del cornezuelo no estén indicados.
- Propiedades farmacodinámicas
- El principio activo de Syntocinón es un nonapéptido sintético. Su constitución química y sus propiedades farmacológicas son idénticas a las de la hormona oxitócica natural del lóbulo posterior de la hipófisis. Actúa selectivamente sobre la musculatura lisa del útero especialmente al final del embarazo, durante el parto y el postparto, es decir, cuando el número de receptores específicos de la oxitocina en el miometrio está incrementado.
- Cuando se administra a bajas dosis mediante infusión intravenosa, Syntocinón produce contracciones uterinas rítmicas que son indistinguibles en frecuencia, intensidad y duración, de las observadas durante un parto espontáneo. A dosis más elevadas en infusión intravenosa o en inyección única, el fármaco es capaz de causar contracciones uterinas tetánicas sostenidas.
- Además de su efecto sobre el útero, la oxitocina produce contracciones de las células mioepiteliales que rodean la glándula mamaria produciendo eyección de la leche y facilitando la lactancia.
Debido a su obtención sintética, Syntocinón se halla completamente libre de hormona vasopresora (ausencia de vasopresina), sin embargo, incluso en su forma pura la oxitocina tiene una actividad antidiurética, similar a la de vasopresina, intrínseca mínima. - Otro efecto farmacológico observado con dosis elevadas de oxitocina, particularmente cuando se administra mediante inyección en bolus vía intravenosa rápida, consiste en un efecto relajante directo y transitorio sobre la musculatura lisa vascular, dando como resultado una ligera hipotensión, ruborización y taquicardia refleja.
METILERGONOVINA O METHERGINE
Pertenece a una clase de medicamentos llamados alcaloides de cornezuelo de centeno y se usa para prevenir o tratar la hemorragia del útero que podría suceder después del parto o de un aborto.
Alcaloide ergotamínico sintetico. INDICACIONES: Se usa como oxitócico para prevenir o tratar la atonía, la hemorragia o la subinvolución uterina despues del parto. CONTRAINDICACIONES: No debe utilizarse durante el embarazo ni por vía IV, excepto en situaciones que pongan en peligro la vida de la paciente. Esta contraindicado en casos de hipertensión, toxemia o hipersensibilidad conocida frente a los ergotamínicos. EFECTOS SECUNDARIOS: Entre los mas importantes figuran convulsiones, hipertensión, nauseas, visión borrosa, cefaleas e incluso muerte. Los efectos secundarios son mas frecuentes tras la administración IV.
La vitamina K
La vitamina K, proveniente de la palabra danesa Koagulation (coagulación), pertenece al grupo de las vitaminas liposolubles. Fue descubierta en el año 1929 por un científico oriundo de Dinamarca, Henrik Dam. Junto con el científico norteamericano Edward Doisy fueron premiados en 1943 con el premio Nobel por su trabajo sobre vitamina-K.
Se la conoce también como la vitamina de la coagulación o antihemorrágica ya que interviene en la formación de numerosos factores que participan de la coagulación sanguínea evitando hemorragias.
En el recién nacido se utiliza 1 ampolla de 1mg IM en el músculo basto externo.
TERRAMICINA
Antibiótico. La oxitetraciclina es principalmente bacteriostática y se piensa que ejerce su efecto antimicrobiano por la inhibición de la síntesis proteica. La oxitetraciclina es activa contra una amplia variedad de microorganismos Gram-positivos y Gram-negativos.
Estos fármacos de la clase de las tetraciclinas tienen espectros antimicrobianos muy similares y es común la resistencia cruzada.
